Rekam Medis

REKAM MEDIS

Pengertian REKAM MEDIS

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,

anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik

yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun

yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan

pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam

medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan

dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman

apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama

adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien

yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang

MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen

maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2

Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit

seorang pasien yang meliputi 2:

- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau

- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara

tertulis.

Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus

meliputi 2:

- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan

kesehatan/medis

- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan

kesehatan/medis diberikan

- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil

Kegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut

tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat

dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan

yang harus diberikan kepada pasien

Contoh :

_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.

_ Anamnesis _ “fever” _ how long, every time, continuously, periodic???

_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc.

_ Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan

4. Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak

dapat dipertanggungjawabkan

5. Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut

data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut

data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7. Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat

luas yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut

ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program

pelayanan serta kualitas pelayanan

Contoh : Bagi seorang manajer :

- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?

- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita

- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga

kesehatan yang terlibat

6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan

program , pendidikan dan penelitian

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

pertanggungjawaban dan laporan

Dimana memulai pengisian rekam medis ? 2

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan

meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.

Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien

atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam

medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas

pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan

lain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :

• Anamnesis _ misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis

ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.

• Physical diagnosis _ Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai

kebutuhan.

• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga

kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus

mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.

Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan

rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari

kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi

antara lain:

- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan

dan setiap tahun?

- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit

infeksi dan tidak infeksi )

- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?

- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?

- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?

misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb

- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?

- Dll

Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan

kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis

dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat

optimal dan meuaskan pelanggan.

Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas)

Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya

akan diolah menjadi informasi .

Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi,

tergantung sasarannya, sebagai contoh 3 4:

_ Family Folder

_ Kartu Tanda Pengenal

_ Kartu Rawat Jalan

_ Kartu Rawat Tinggal

_ Kartu Penderita & indek Penderita Kusta

_ Kartu Penderita & indek Penderita TB

_ Kartu Ibu

_ Kartu Anak dll

_ KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila

_ Kartu tumbuh Kembang Balita

_ Kartu Rumah (sanitasi)

Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadi

di Puskesmas.

Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang

sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu

atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya

dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan

diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan

penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis

lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis.

Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus

menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut.

Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD).

Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan,

biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga

pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau

status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien

yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.

Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu

MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari

informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.

Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :

1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung

2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan

atas dalam Wilayah dan luar wilayah

3. Menyusun kartu index Penyakit

4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan

5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator

dll

Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti 3 4 :

1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap , bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap

3. Kesehatan Ibu dan Anak

4. Kohort Ibu

5. Kohort Balita

6. Gizi

7. Penyakit menular

8. Kusta

9. Kohort kasus Tuberculosa

10. Kasus Demam berdarah

11. Pemberantasan Sarang Nyamuk

12. Tetanus Neonatorum

13. Rawat Jalan Gigi

14. Obat

15. Laboratorium

16. Perawatan Kesehatan Masyarakat

17. Peran Serta Masyarakat

18. Keseharan Lingkungan

19. Usaha Kesehatan Sekolah

20. Posyandu

21. dll.

Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan sentinel dan

laporan tahunan.

Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah :

LB1 Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam medis pasien

LB2 Data Obat-obatan

LB3 Gizi, KIA, Immusasi , P2M

LB4 Kegiatan Puskesmas

Laporan Bulanan Sentinel (SST) :

LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I),Ispa dan Diare.

Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk)

LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus Neonatorum dan, PAK, khusus untuk Puskesmas

dengan TT

Laporan Tahunan : 5

LSD1 Data Dasar Puskesmas

LSD2 Data Kepegawaian

LSD3 Data Peralatan

Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan

Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu.